Prise en charge d'une hospitalisation par l'Assurance maladie
L’Assurance maladie (Sécurité sociale) vous rembourse une partie des frais d'hospitalisation sous certaines conditions. Il existe plusieurs dispositifs pour la prise en charge des frais restant à votre charge.
Vous pouvez choisir un hôpital public ou une clinique privée conventionnée ou une clinique privée non conventionnée.
Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge sont plus importants, car les tarifs appliqués sont plus élevés que les tarifs conventionnels.
Pour vous aider dans le choix d'un établissement, vous pouvez demander conseil à votre médecin traitant.
Vous pouvez aussi consulter le site internet ameli-direct pour trouver les coordonnées d'un établissement hospitalier et vous informer sur les tarifs pratiqués.
À savoir
sur prescription de votre médecin, vous pouvez bénéficier dans certains cas d'une hospitalisation à domicile.
Cas général
Si votre entrée à l'hôpital est prévue à l'avance c'est-à-dire programmée (exemple : vous avez une date précise pour une opération), elle se fait au service des admissions de l'établissement.
Documents à présenter
Vous devez présente les documents suivants :
Selon votre situation, il faudra également le justificatif des droits à l'aide médicale de l'État (AME) ou à la complémentaire santé solidaire.
Si vous n'avez pas ces documents, vous devez présenter selon votre cas :
Informations pouvant êtes données
Des informations médicales peuvent être utiles :
Vous devez également indiquer les personnes à tenir informées de votre état de santé (famille, proches, personne de confiance...).
Une fois votre dossier enregistré, le service des admissions vous remet un bulletin de situation ou d'hospitalisation. Il fait office d'avis d'arrêt de travail.
Vous devez l'envoyer dans les 48 heures qui suit votre hospitalisation à votre caisse d'Assurance maladie et, si besoin, à :
Si votre état de santé ne vous permet pas de respecter ce délai de 48 heures, l'établissement hospitalier effectue les démarches nécessaires.
Livret d'accueil
Un livret d'accueil est remis à toute personne hospitalisée. Il présente les informations concernant notamment les points suivants :
La charte de la personne hospitalisée et un questionnaire de sortie y sont annexés.
Entrée d'urgence
Documents à présenter
Dès que votre état de santé le permet, vous ou un de vos proches devez présenter les documents nécessaires au bureau des admissions (notamment : pièce d'identité, carte vitale et attestation de droits).
Dans tous les cas, si vous travaillez, il faut prévenir (ou faire prévenir) votre employeur.
Livret d'accueil
Un livret d'accueil est remis à toute personne hospitalisée. Il présente les informations concernant notamment les points suivants :
La charte de la personne hospitalisée et un questionnaire de sortie y sont annexés.
L'établissement hospitalier vous délivre un bon de sortie.
Pour être remboursé, vous devez adresser ce document à votre CPAM.
Où s'informer ?
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) (Site internet)À noter
le service social de votre caisse d'Assurance Maladie peut vous rencontrer à votre domicile pour évaluer vos besoins et envisager avec vous les aides adaptées (aide ménagère, technique, financière, adaptation du logement...).
Contactez votre caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat).
Où s'informer ?
Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat)
Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) (Site internet)Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, l'Assurance maladie prend en charge les frais suivants :
Frais liés à votre hospitalisation à 80 % du tarif conventionnel (sauf cas particuliers)
Soins réalisés avant ou après votre hospitalisation (consultation chez un anesthésiste par exemple). Le taux de prise en charge varie selon les soins dispensés.
À noter
votre mutuelle peut prendre en charge les 20 % qui restent.
Dans certaines situations, vous pouvez bénéficier d'une prise en charge intégrale par l'Assurance maladie (hormis parfois le forfait hospitalier et les suppléments pour confort personnel).
La prise en charge peut également être intégrale notamment si vous êtes dans l'une des situations suivantes :
Vous êtes hospitalisé plus de 30 jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le 31e jour)
Vous êtes hospitalisé en raison d'une affection longue durée.
Vous touchez une pension d'invalidité, d'une pension de veuf ou veuve invalide, d'une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d'invalidité, ou d'une pension militaire
Vous touchez la complémentaire santé solidaire ou l'aide médicale de l’État.
Le forfait hospitalier représente votre participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par votre hospitalisation.
En principe, Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.
Son montant est le suivant :
20 € par jour en hôpital ou en clinique,
15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.
Toutefois, vous ne payez pas le forfait journalier si vous vous trouvez notamment dans l'une des situations suivantes :
Vous touchez la complémentaire santé solidaire ou l'aide médicale de l'État (AME)
Vous êtes hospitalisé pendant les 4 derniers mois de la grossesse, pour l'accouchement et les 12 jours après l'accouchement
Votre bébé est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance
Vous êtes hospitalisé suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
Vous êtes en hospitalisation à domicile
Votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle
Vous touchez une pension militaire
Vous êtes donneur d'éléments ou de produits du corps humain (donneurs d'organes par exemple)
Vous êtes victime d'un acte de terrorisme et bénéficiant d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet événement
Vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle
À savoir
certains établissements ne sont pas concernés par ce forfait (par exemple, les Ehpad, unités de soins de longue durée).
Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.
Si vous n'avez pas de complémentaire santé, vous pouvez déposer une demande de prise en charge dans le cadre de l'action sanitaire et sociale de votre CPAM.
Où s'informer ?
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) (Site internet)Il peut s'agir notamment d'un supplément pour une chambre particulière, le téléphone, la télévision, etc.
Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.
Vous devez être informé de ces dépassements d'honoraires.
Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.
Si vous n'avez pas de complémentaire santé, vous pouvez déposer une demande de prise en charge dans le cadre de l'action sanitaire et sociale de votre CPAM.
Où s'informer ?
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) (Site internet)Où s'informer ?
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) (Site internet)Où s'informer ?
Pôle emploi
Si vous êtes au chômage, vous devez adressez le bulletin d'hospitalisation à votre agence Pôle emploi
Pôle emploi (Site internet)Où s'informer ?
Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat)
Pour vous renseigner, en cas de besoin, sur les aides adaptées à votre situation lorsque vous quittez l'hôpital
Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) (Site internet)Textes de référence
Code de la sécurité sociale : articles L174-5 et L174-6Forfait journalier
Code de la sécurité sociale : article L174-4Exonérations du forfait journalier
Code de l'action sociale et des familles : articles L251-1 à L251-3Article L251-2 (exonération forfait journalier pour les bénéficiaires de l'AME)
Code de la sécurité sociale : articles L861-1 à L861-10Article L861-1 (exonération forfait journalier pour les bénéficiaires de la CMU-C)
Code de la sécurité sociale : articles L321-1 à L321-3Article L321-1 (prise en charge par l'Assurance maladie des frais d'hospitalisation)
Code de la sécurité sociale : articles L169-1 à L169-5Article L169-2 (exonération forfait journalier pour les victimes d'un acte de terrorisme)
Code de la sécurité sociale : articles D325-1 à D325-3Article D325-1 (conditions d'exonération forfait journalier dans le cadre du régime local d'Alsace-Moselle)
Code de la sécurité sociale : articles R174-5 à R174-5-2Montant du forfait journalier
Code de la sécurité sociale : articles R160-5 à R160-20Montant de la participation de l'assuré pour les frais d'hospitalisation
Arrêté du 20 juin 2019 relatif aux montants du forfait journalier hospitalier
Circulaire du 26 août 1993 relative à la mise en oeuvre du plan d'économie de l'assurance maladie dans les établissements hospitaliers et médico-sociauxLe forfait journalier couvre l'ensemble du séjour, de la date d'entrée à la date de sortie et application de la règle "présence à minuit"
